由于過度攝入食物能量及營養(yǎng)素引發(fā)機(jī)體能量代謝失衡,以致脂肪幾乎在機(jī)體所有組織中過度增生,表現(xiàn)為體重超常而發(fā)生的慢性肥胖性疾患稱為單純性(或原發(fā)性)肥胖癥。據(jù)2002年中國居民營養(yǎng)與健康調(diào)查,按世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn),我國成人超重率為22.8%、肥胖率為7.1%,推算其受罹人口分別為2億和6200多萬。與1992年流調(diào)數(shù)值相比較,成人超重率上升39%,肥胖率上升97%。而與肥胖有關(guān)的血脂異常檢出率為18.6%,相應(yīng)人口為1.6億。
近年來我國兒童肥胖率有較快的增長,例如1986~1996年這10年間學(xué)齡前兒童肥胖檢出率由0.9%上升至2.0%,增長1.2倍。1985~2000年間學(xué)齡兒童男、女性肥胖檢出率分別由0.63%及0.60%上升至6.66%及3.52%,15年間分別增長了9.6倍及4.9倍。城市兒童肥胖率明顯高于農(nóng)村兒童。據(jù)2002年調(diào)查資料,按WHO標(biāo)準(zhǔn),我國不同年齡人群超重與肥胖檢出率可參見表78,國人超重達(dá)14.7%,成為肥胖癥龐大的后備軍。
肥胖對兒童健康的危害不僅是營養(yǎng)失衡與阻礙生長發(fā)育,而具有社會意義的是出現(xiàn)胰島素抵抗、糖調(diào)節(jié)紊亂并發(fā)展為2型糖尿病,由于脂質(zhì)代謝障礙引發(fā)高血壓、心臟功能受損、脂肪肝,以及睡眠呼吸障礙、社交障礙和抑郁癥等多方面器質(zhì)性及心理性危害。肥胖對青春期兒童,尤其是女孩影響明顯,表現(xiàn)為自我認(rèn)知較同齡同性別兒童為低,如對自己體形外表、與同伴交往技巧乃至運(yùn)動能力等方面都較突出,并最終伴發(fā)嚴(yán)重的心理障礙,成為社會性公共衛(wèi)生憂患。
兒童肥胖的發(fā)生是個體遺傳基因和環(huán)境之間多因素相互作用的結(jié)果,其中喂養(yǎng)方式、膳食結(jié)構(gòu)、進(jìn)食習(xí)慣及兒童自身中樞神經(jīng)一內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)在發(fā)展成肥胖癥上有重要意義。食欲旺盛、食量大、不定時進(jìn)食、隨意吃零食、喜吃富含油脂和高淀粉類食物以及對肥瘦肉都有偏愛是發(fā)生肥胖癥的重要原因。在發(fā)生兒童肥胖的危險因素中,遺傳因素越來越受到重視。流調(diào)表明,雙親都肥胖者其子女有70%的概率成長為肥胖,單親肥胖者其子女有40%概率出現(xiàn)肥胖。而環(huán)境因素,如家庭食物結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、攝食習(xí)慣、戶外活動量、成員性格、飲食文化背景,特別是雙親對食物的偏好及趨向,都是在遺傳基礎(chǔ)上有重要的相關(guān)協(xié)同發(fā)病的因素。嬰兒期以配方奶為載體的過庋喂養(yǎng)是隨后發(fā)展成肥胖兒童的重要前導(dǎo),在嬰兒體重顯著增加的同時,體內(nèi)脂肪細(xì)胞數(shù)及其含脂量也大大加多。因此,嬰兒期肥胖與青春期及成年發(fā)生肥胖癥關(guān)系密切,并為其奠定了生理和心理基礎(chǔ),是在成人期發(fā)生心血管疾病、高血壓、腎病、糖尿病、骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松及骨外傷或骨折的重要根源。
在論述兒童肥胖原因時,前述原因幾乎無爭議地逐漸為社會公眾所認(rèn)同,然而在中國卻另有一項(xiàng)重要原因一直被忽視,那就是母乳喂養(yǎng)的傳統(tǒng)好習(xí)慣好方式受到人工喂養(yǎng)的嚴(yán)重沖擊,母乳喂養(yǎng)率始終徘徊在較低水平(表47)。在中國,母乳喂養(yǎng)自20世紀(jì)70年代以來走了一段彎路至今未曾回到應(yīng)有的科學(xué)的切合實(shí)際的水平,而WHO所提供的《世界衛(wèi)生組織0~18歲兒童身高、體重參考值》還為此扮演著誤導(dǎo)學(xué)術(shù)輿論的角色,以人工過度喂養(yǎng)兒童作為體格發(fā)育的參照系數(shù)無形中誘導(dǎo)出無數(shù)的肥胖兒童。經(jīng)過四十余年實(shí)踐的檢驗(yàn),WHO終于認(rèn)識到這項(xiàng)誤導(dǎo)的嚴(yán)重后果,并在進(jìn)行認(rèn)真研究后于2005年頒布了母乳喂養(yǎng)兒生長發(fā)育新標(biāo)準(zhǔn),它糾正了過去將在條件良好但喂養(yǎng)方式不確定下的嬰兒體重及身長作為參考標(biāo)準(zhǔn)的錯誤,這種由于以牛乳粉過度喂養(yǎng)致使嬰兒超重甚至肥胖的現(xiàn)象,實(shí)質(zhì)上被認(rèn)為是當(dāng)今社會上兒童肥胖癥流行的重要源頭。
在我國,隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及食物品種、數(shù)量的極大豐富,兒童肥胖癥逐年增加,而且較多見于年長兒童及青少年。在形體指標(biāo)如身高、體重方面,肥胖兒童都可能較同齡兒童為佳,智能正?;蚵愿哂谡海驱g可稍早于同齡兒。皮脂充實(shí)度一般、充盈度良好,以乳房、腹部、臀部及肩部皮下脂肪豐滿、外觀圓潤為特征。肥胖兒童血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸及血清鐵蛋白均高于正常同齡兒童,且隨肥胖度增加而升高;而高密度脂蛋白膽固醇則低于正常同齡兒童,并隨肥胖度增加而降低。以上均提示肥胖兒童存在脂質(zhì)代謝紊亂。
盡管引起肥胖的根本原因是膳食能量過剩,但并不等同于營養(yǎng)素過剩。由于膳食結(jié)構(gòu)不合理,雖然“吃得不錯”,但因膳食偏頗失衡,同時還在很大程度上由于膳食中缺少參與使脂肪轉(zhuǎn)化為能量的營養(yǎng)素,如維生素B2、維生素B6及煙酸等,因而存在脂質(zhì)代謝中間環(huán)節(jié)功能障礙。只有當(dāng)體內(nèi)能量代謝趨于正常時,體脂才會隨之減少。代謝失衡的表現(xiàn)是不少肥胖兒童患有脂肪肝、缺鐵性貧血、維生素C缺乏及維生素B。缺乏等疾患。
肥胖對兒童智力的影響主要表現(xiàn)在感覺運(yùn)動統(tǒng)合障礙,如視覺一運(yùn)動間的協(xié)調(diào)性及運(yùn)動配合能力差??雌饋韮和倪\(yùn)動顯得笨拙,反應(yīng)能力不如同年齡體重正常的兒童。研究提示這種不協(xié)調(diào)性與肥胖程度正相關(guān)。
當(dāng)兒童皮下及體內(nèi)其他部位脂肪積聚過多,體重超過按身高計算標(biāo)準(zhǔn)體重的20%時,判定為肥胖癥。關(guān)于肥胖程度的分度,我國采用世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn),計算式如下:
肥胖度=[(現(xiàn)有體重—按身高計算的參考體重)/按身高計算的參考體重]*100%
結(jié)果判斷:超重:肥胖度>10%但<20%。
肥胖分度:輕度:肥胖度為20%~;中度:肥胖度為30%~;重度:肥胖度為50%~。
有關(guān)肥胖判定的詳細(xì)說明及應(yīng)用可參見第四篇兒童營養(yǎng)與健康狀況的評價。
為推動和擴(kuò)大我國母乳喂養(yǎng)面及時限,以提高母乳喂養(yǎng)率并以母乳喂養(yǎng)兒作為參照
標(biāo)準(zhǔn),本書按WHO研究結(jié)果將0~18個月齡母乳喂養(yǎng)兒以WHO及UNICEF關(guān)于肥胖
及消瘦分度法評價營養(yǎng)狀態(tài)的界值點(diǎn)計算出來,供應(yīng)用參考(表79和表80)。
綜上所述,機(jī)體能量代謝失衡、糖代謝失衡及脂質(zhì)代謝失衡等綜合性營養(yǎng)代謝失衡是兒童肥胖癥的病理生理基礎(chǔ),因此也稱為兒童代謝綜合征(metabolicsyndrome),它意指發(fā)生在同一個個體的一系列與肥胖相關(guān)的代謝紊亂,而肥胖則被看作是具有突出意義的一項(xiàng)表型,并具有對社會和個人的警示作用。
兒童肥胖癥的防治:兒童肥胖癥是社會性肥胖流行的起始原點(diǎn),它伴隨兒童成長向成人肥胖癥延續(xù)和擴(kuò)展,最終發(fā)展成為危及社會生產(chǎn)力、延緩經(jīng)濟(jì)發(fā)展及消耗綜合國力的社會性公共衛(wèi)生問題。鑒于兒童肥胖癥是一個多因素的社會醫(yī)學(xué)問題,在防治方面必須采取全社會投入的辦法:包括政府、醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)及兒童保健體系、社區(qū)、學(xué)校、家庭等,在國家政策和主管部門得力措施支持下,實(shí)施綜合防治才能取得較好效果,其中首要和艱難的環(huán)節(jié)是在兒童期的健康教育,主要措施是對家庭及肥胖兒童的心理輔導(dǎo)、調(diào)整膳食及合理鍛煉。
1.以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康教育及其普及和對社區(qū)家庭的集中輔導(dǎo)和對肥胖兒童的個別指導(dǎo),特別是對肥胖兒童心理輔導(dǎo)及行為矯正是減肥治療成功的關(guān)鍵。通過與肥胖兒童談心,分析存在的危險因素,交流成功減肥兒童的經(jīng)驗(yàn),確定矯正自己問題的方向及階段目標(biāo),不時鼓勵些許進(jìn)步,促使兒童通過調(diào)整膳食及合理鍛煉成長為健壯兒童樹立信心。
2.控制肥胖及減肥有兩大關(guān)鍵要點(diǎn),即:控制兒童攝入食物中的總能量及增強(qiáng)日?;顒雍湾憻挕7逝謨和男袨榱?xí)慣是后天環(huán)境與人體互動的生理及心理結(jié)果的外表征象。就進(jìn)食來說,每天多吃含45千卡能量的食物,即約為增加40克米飯或25克水餃或多用5克烹調(diào)油對學(xué)齡兒童的食欲及進(jìn)食來說,自然不在話下;可是這樣累積下來,一年可增加1千克體重。實(shí)質(zhì)上,肥胖就是這樣每天多吃一點(diǎn)吃出來的。因而在適齡、合理范圍內(nèi)控制攝食量是首要的工作,也是成敗的關(guān)鍵。
在膳食調(diào)理方面,家長首先要正確看待兒童的體格生長,消除孩子還是胖點(diǎn)好的非科學(xué)自豪感。堅(jiān)持家庭日常平衡膳食,鼓勵兒童參加社會活動和適合于兒童的多項(xiàng)運(yùn)動,組織定期郊游或假日遠(yuǎn)足。消除肥胖兒童自卑、孤僻、回避參加兒童集體活動的心理。
以家庭為目標(biāo)改變不合理食物結(jié)構(gòu),家長以身作則改變自身飲食習(xí)慣以及對食物的偏好,在家庭中實(shí)施平衡膳食,安排適合于兒童的食譜,這是樹立肥胖兒童信心的重要支柱。為預(yù)防兒童肥胖,母親在孕期就要充分注意建立合理膳食食譜,防止孕期體重過度增長,借以避免產(chǎn)出巨大新生兒,從而取得自胎兒期就預(yù)防肥胖的效果。胎兒出生后產(chǎn)婦要下定決心堅(jiān)持母乳喂養(yǎng),避免過度人工喂養(yǎng)帶來的早期肥胖是成功防止兒童肥胖的最早和最有成效的措施。瘦素抵抗是肥胖狀態(tài)下最顯著的病理生理變化,通過對肥胖兒童血漿瘦素水平與早期喂養(yǎng)方式關(guān)系的研究,觀察到嬰兒期母乳喂養(yǎng)(不低于半年)可以降低兒童期血漿瘦素水平,從而有助于預(yù)防兒童期肥胖的發(fā)生。據(jù)我國10年研究,出生后堅(jiān)持半年以上母乳喂養(yǎng)的嬰兒,在兒童長到5歲時發(fā)生肥胖的概率遠(yuǎn)低于人工喂養(yǎng)兒童,可參見表54。
對較大兒童的肥胖,應(yīng)在調(diào)查肥胖兒童家庭膳食結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上,改變其中不合理配膳部分并建立新的平衡膳食食譜,改變飲食習(xí)慣及進(jìn)食行為,在有關(guān)兒童平衡膳食安排中應(yīng)遵循以下要求:
★查出兒童當(dāng)前實(shí)際體重所需的能量,以及該兒童按身高所對應(yīng)的參考體重所需的能量,兩者的能量差額為調(diào)控肥胖的初期目標(biāo)。首先減去差額能量的1/3~112(視兒童承受能力而定)。每7~10天遞減一次,直到減至該兒童現(xiàn)有身高參考標(biāo)準(zhǔn)體重所需的總能量。,
★蛋白質(zhì)則按該兒童現(xiàn)有身高標(biāo)準(zhǔn)參考體重的上限供給,以滿足心理需求。
★脂肪按調(diào)控后總能量的30%供給。調(diào)控后的總能量減除蛋白質(zhì)及脂肪所提供的能量后即為碳水化合物所提供的能量,再將此能量轉(zhuǎn)化為碳水化合物食物的重量,分配在當(dāng)日的餐點(diǎn)中。
★提供并滿足該年齡兒童各種營養(yǎng)素的推薦攝入量及當(dāng)前超出合理體重所需的營養(yǎng)素量。
★為滿足食欲和有飽足感可食用熱量少體積大的食物,如蘑芋、芹菜、韭菜、蘿卜、筍等。并嚴(yán)格控制零食,但為照顧兒童情緒,每日零食應(yīng)控制在25~40克范圍,最好分兩次。
★研究資料提示,牛乳中的乳清蛋白質(zhì)、脂肪及乳鈣,在補(bǔ)充人體鈣攝入量不足時,不致加重肥胖。因此兒童食譜中應(yīng)堅(jiān)持每日有適合于該兒童需要的鮮牛乳或乳制品,各種食物的選擇及互換量可參見表65、表66、表67及表73。
★制訂適合于該兒童的食譜,參見表64。鼓勵按時進(jìn)餐,嚴(yán)格控制零食及休閑小食品。對各種飲料限定用量,每日總量控制在250~350毫升之間,但不限制飲水量。
★定期在婦幼保健部門監(jiān)測與肥胖有關(guān)的各類項(xiàng)目,并接受醫(yī)師指導(dǎo)。
3.體育鍛煉、循序漸進(jìn),鼓勵肥胖兒童由輕微體力活動逐步加強(qiáng)鍛煉,直到有節(jié)奏的、連續(xù)的、中等強(qiáng)度的體力活動及運(yùn)動。這樣才能使肌肉充分運(yùn)用氧氣、有效代謝糖原及脂肪等能量物質(zhì)以增強(qiáng)肌肉量、肌張力及耐力,這就叫有氧運(yùn)動。如快步行走、滾鐵環(huán)、跳皮筋、體操、跳舞、跳繩、踢毽子、爬樓梯、騎自行車、溜旱冰、游泳乃至在有限場內(nèi)的捉迷藏式跑步及各種日常體育運(yùn)動項(xiàng)目等,這些都可看作中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動。在中等強(qiáng)度運(yùn)動時,大約40%~50%的能量來自脂肪,而余下的50%~60%來自碳水化合物。在運(yùn)動過程中,氧的消耗量隨運(yùn)動強(qiáng)度而異,如跑步時所消耗的氧量約為步行時的3.3倍。這樣可較好地消耗體內(nèi)脂肪,取得減肥、促進(jìn)健康的效果。
這種有氧運(yùn)動,可以改善人體心、肺功能,對提高耐力有良好作用。通過運(yùn)動,機(jī)體在有負(fù)荷的條件下進(jìn)行代謝,提高了可貯備的潛能,從而強(qiáng)化了機(jī)體內(nèi)環(huán)境,對提高反應(yīng)能力、增強(qiáng)免疫力和應(yīng)激能力、提高骨礦含量、骨礦密度及加厚骨質(zhì)、強(qiáng)壯體質(zhì)都有很好的作用。因此,在堅(jiān)持實(shí)施平衡膳食的基礎(chǔ)上,鼓勵兒童進(jìn)行鍛煉和運(yùn)動不僅提高了平衡膳食的實(shí)效,取得促進(jìn)生長發(fā)育的效果,更重要的是有效地組織了腦中樞神經(jīng)和全身各系統(tǒng)器官之間的協(xié)作和功能聯(lián)系,打破了原來的代謝模式,重新建立心理、膳食、代謝、運(yùn)動綜合模式,既強(qiáng)壯身體,促進(jìn)骨健康,提高體質(zhì),又從本質(zhì)上增進(jìn)了兒童整體性健康。